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地域連携

地域連携室

084-945-3091

084-945-3699

平日/8:45~17:00


  • 上記の業務時間は、休診日を除きます。
  • なお、休診日や業務時間外の患者さまのご紹介につきましては、
    代表電話(084-945-3106)にお電話くださいますようお願い申し上げます。

各種様式のダウンロード

内視鏡検査依頼票

紹介状

診療予約票

CT・MRI・RI検査依頼票

ABR・DPOAE検査依頼票

睡眠時無呼吸検査依頼伝票

回復期リハビリテーション病棟入院申込書


作成前に一度当室にご連絡ください。

医療機関の皆さまへ

「CT・MRI・RI」検査の画像は、原則デジタルデータ(CD-Rメディア)でのご提供です。 ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。

患者さまをご紹介いただくにあたって

診療のご予約

診療予約票をダウンロード、プリントし、必要事項をご記入のうえ、地域連携室にFAXでお送りください。折り返しFAXで予約日等をご案内します。

診療当日は紹介状の原本をお持ちいただくよう患者さまへお伝えください。

検査(放射線科・内視鏡)のご依頼・ご予約

検査はご予約が必要となります。CT(64列MDCT)、MRI(1.5テスラ)、RI(シンチカメラ)、内視鏡(胃・大腸)の検査、ABR・DPOAEの検査は、FAXでご予約を承っております。なお、CT・MRI・RI 検査につきましては、放射線科専門医による読影レポート等を添えて検査結果をお返ししております。

検査の依頼伝票をダウンロード、プリントし、必要事項をご記入の上、地域連携室にFAXでお送りください。予約日時、検査の注意事項の書かれた予約票を返信いたしますので患者さまにお渡しください。

検査当日は紹介状と検査予約票をお持ちいただくよう患者さまへお伝えください。

紹介患者さまの受診・検査終了後のご報告

受診・検査当日、または翌日中にFAXで「紹介患者様受診報告書」をお送りいたします。

紹介状に対する返書は担当医がすみやかに作成し郵送いたします。 当院での治療が終わり、継続的に治療が必要な場合は、ご紹介いただいた医療機関さまをご紹介させていただきます。

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