ホーム > 入院される方・お見舞いの方へ > オンライン面会のお申込み
オンライン面会用メールフォーム

必要事項をご記入の上で「入力内容の確認」ボタンを押してください。
必須 の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
入力いただいた個人情報につきましては、他の目的に使用することはございませんので、ご安心ください。

お問い合わせ内容欄 必要事項について
  • ①患者さまのお名前
  • ②患者さまの入院病棟名
  • ③面会者さまのお名前
  • ④患者さまとの続柄
  • ⑤面会者さまの電話番号(※当日必ず連絡がとれる電話番号)
  • ⑥面会希望日時
 候補を3つまでご記入ください。面会可能時間は以下のとおりです。
 ※面会可能時間:平日12:00~16:30(1回の面会につき15分)
 ※上記の時間にご都合がつかない場合は看護師へご相談ください。

受診予約、医療相談についてのお問い合わせはお電話でお願いします。
聴覚障害等で電話利用に支障のある方を除きましては、メールをお送りくださいましても対応致しかねますので、あらかじめご了承ください。

オンライン面会用メールフォームからのダイレクトメール・販売促進に関するメールはお断りしております。
こちらで不要とみなしたものにつきましては返信いたしかねますのでご了承ください。

    面会希望者氏名必須
    フリガナ(セイ・メイ)
    メールアドレス必須
    お電話番号必須
    郵便番号
    ご住所
    お問い合わせの項目必須
    お問い合わせ内容必須


    PageTop